| کد ملی: *
|
نام:
* |
نام خانوادگی:
* |
| سال ورودی:
* |
رشته/گرایش:
* |
مقطع تحصیلی:
*
|
| دانشکده:
*
|
شماره همراه:
* |
ایمیل:
|
| نام پدر:
* |
تاریخ تولد:
*  |
محل تولد(استان/شهر) :
* |
| جنسیت :
* |
سکونت:
* |
|
|
| لطفاً؛ سوالات زیر را با دقت مطالعه نموده و پاسخ خود را انتخاب
کنید. |
| 1- آیا تاکنون پزشک به شما گفته مشکل قلبی دارید و تنها باید فعالیت‌های جسمانی توصیه شده توسط ایشان را انجام دهید؟
* |
| 2- آیا هنگامی که فعالیت جسمانی انجام می‌دهید در سینه خود احساس درد می‌کنید؟
* |
| 3- آیا در ماه گذشته در سینه خود احساس در داشته‌اید؟
* |
| 4- آیا تاکنون پیش آمده که تعادل خود را بر اثر سرگیجه از دست بدهید؟
* |
| 5- آیا تاکنون مشکل استخوانی یا مفصلی داشته‌اید که ممکن است با تغییر در فعالیت جسمانی‌تان تشدید شود؟
* |
6- آیا اخیراً پزشکان داروی فشار خون یا داروی قلبی برایتان تجویز کرده است؟ *
|
7- آیا دلیل دیگری وجود دارد که نباید فعالیت جسمانی انجام دهید؟ *
|
8- در آمادگی بدنی خوبی به سر می‌برم. *
|
9- من نیاز به تغییر وزن(کاهش یا افزایش) دارم تا سلامتی جسمانی‌ام بهتر شود. *
|
10- من قادرم در 20 دقیقه سریع‌تر از افراد همسن خودم راه بروم (قدم بزنم). *
|
11- من از نظر بدنی به قدر کافی قوی هستم. *
|
12- یک شیء را که برای یک مرتبه بلند می‌کنم طولی نمی‌کشد که می‌توانم در تکرارهای متوالی این کار را انجام بدهم. *
|
13- من دارای انعطاف‌پذیری عضلانی بهتری نسبت به همسالان خود هستم. *
|
14- من نسبت به افراد همسن خودم اضافه وزن بیشتری دارم. *
|
15- وقتی که ورزش می‌کنم به سرعت خسته می‌شوم. *
|
16- وضعیت بدنی‌ام نسبت به افراد همسنم در شرایط بهتری قرار دارد. *
|
17- من دارای انعطاف‌پذیر عضلانی بسیار خوبی هستم. *
|
18- من دارای قدرت عضلانی بهتری نسبت به افراد همسن خود هستم. *
|
19- من نیاز به بهبود کامل آمادگی بدنی‌ام دارم. *
|
*صحت اطلاعات فوق مورد تائید اینجانب است.
|
|
|
